8个搭扣式穿管凹型草支垫不符合《铁路货物装载加固规则》
● 事情经过
2018年1月10日22时12分，中国铁路南宁局集团有限公司梧州车务段梧州站1班调车组执行第二批84002次调车作业至第12勾：带1辆上5道+26辆牵出时，连结员陈星桦（男，22岁）从运行车列的第26位车辆车梯上滑落，因双足侵入股道内，被后续车辆的轮对碾压受伤，构成铁路交通一般B2类责任重伤事故。
● 原因分析
1.严重违反作业标准。1号连结员检查5道车辆时完毕后未及时回到待挂车组南端等待，而是在北端站台上于2号连结员聊天，直至5+26连挂好才匆忙返回南端，且上车前未检查确认车梯状态，未发现脚梯上有异物，导致车列牵出过程中进行站位调整时，因未抓牢站稳从车梯上滑落，是事故发生的直接原因。
2.班组联防互控缺失。一是调车长履职不到位，在调车过程中不掌握组内人员跑号站位情况，在未得到连结员汇报5道车辆、线路检查好的情况下，也未主动询问。且在5+26连挂时，已发现1号连结员与2号连结员在站台上闲聊，但未及时追问纠正，违反《技规》（普速）第286条“负责调车人员的人身安全和行车安全”要求。二是组内互控作用不发挥。2号连结员发现1号连结员在5道站台北端时，未进行纠正提醒，二是与之闲聊，脱离了作业岗位，未按分工做好车辆和线路检查工作。
3.自我防护意识不强。1号连结员班前因身体不适服用了感冒药，但未在点名会中及时向车站、调车领导人报告，以致车站未能重新作出分工调整。
● 应采取的措施和做法
1. 狠抓作业过程安全卡控。制定管理人员量化任务，充分利用记录仪、监控视频、岗点录音装置、跟班写实、现场抽查等方式，加强对调车作业及单岗上线作业等关键作业和重点岗位监控，发现问题严格考核，促进现场职工严格执行“两纪一化”，确保各项规章制度落到实处。车间对车站写实情况进行复查，发现车站管理人员写实发现问题未考核的严肃考核管理责任，车务段对车间、车站管理人员调车写实进行复查，督促各级管理人员严格履职，及时消除劳动安全隐患。
2、完善和落实劳动安全措施。召开一次安全形势动员会，开展一次劳动安全隐患排查，开展一次全覆盖的劳动安全教育，召开一次专题反思会，开展一次岗位安全承诺活动，开展一次劳动安全写实和督查活动，开展一次劳动安全规章制度梳理活动。二是下发了紧急通知，各段领导、主要业务科室、车间、调车作业站的管理人员全部取消休假，对11个重点车站驻点包保，一方面开展劳动安全教育，另一方面，加强对现场调车作业的检查控制。三是1月13日段长组织领导班子及业务科室，进行规章、风险再次研判，共明确9项风险措施内容。
1、接发列车
宝拉格站“1.11”42042次货物列车
错办接车进路一般C8类事故
事故概况
2018年1月11日4时09分阿贵图站向宝拉格站办理41042次列车（机车DF8B5630，配属担当集宁机务段，现车39辆、总重1387t、计长52.5）闭塞，4时16分41042次阿贵图站通过，同时宝拉格站排列上行1道接车进路，4时23分列车调度员发现宝拉格站将超限列车进路错排为非规定线路，立即命令车站值班员指示列车司机停车，4时29分41042次停于85km+466m处（机车头部越过X1信号机39米）。5时05分车站值班员按照列车调度员指示开始办理41042次退行，5时10分41042次整列退出站外，5时24分接入宝拉格站内Ⅱ道，6时43分Ⅱ道发车。构成铁路交通一般C8类事故。
原因分析
1、违反《站细》第50条：“行车人员交接班制度”中规定“车站交接班会须由站长（站助）参加，车站值班员主持，其他各工种参加。接班前，车站值班员要提前10分钟到站，了解上级文电，设备使用情况和作业情况，到点按程序主持班前会……”的规定。这是造成事故发生的主要原因。
2、宝拉格站白班车站值班员接收1月11日日班计划16043号后，未向前半夜车站值班员办理交接，前半夜车站值班员接收调度命令16002号后未向后半夜车站值班员办理交接，且均未打印，同时签收“阶段记事”后也未引起重视并交接。值班站长也未在1月10日20时00分组织交接班会。
3、阿贵图站车站值班员向宝拉格站办理41042次闭塞手续时，未说明该列为超限货物列车。
应采取的措施与方法
1、痛定思痛、深刻吸取事故教训。
2、源头治理，消除安全管理短板
3、关口前移，强化安全风险控制
4、突出重点，强化过程管控力度
2、调车人员
“1.17”汉旺站调车一般D1事故
事情经过
2018年1月17日18时01分，绵阳车务段德天支线汉旺站龙蟒专用铁路机车在汉旺站内推送作业过程中，前端车辆压断防溜枕木、撞上8线（尽头线）挡车器后脱轨。构成调车一般D1事故。
原因分析
1.调车作业计划编制埋下事故隐患。汉旺站《站细》第85条规定“站内1、Ⅱ、3、4线为龙蟒专用铁路与车站的交接线”，第18条规定“专用铁路机车不得担当车站的调车作业”，但车站编制的调车作业计划利用专用铁路机车进行了往8线（尽头线）推送的调车作业，为事故发生埋下隐患。
2.未按规定使用调车无线灯显设备。车站调车作业人员未使用车站自己的平调设备进行调车作业，也未利用专用铁路平调设备发送调车信令，仅使用专用铁路平调设备进行通话调车，也为事故的发生埋下隐患。
3.作业人员站位不当。车站作业人员未考虑通话方式存在的风险，也未充分考虑大组车往尽头线推送作业的风险，机次人员站位超过能迅速有效处置应急情况的距离。
4.作业人员应急处置不当。离机车较近的车站作业人员听见前端连接员呼叫停车，车列未减速时，未使用口笛提醒机车司机和在机车上的专用铁路人员，仅徒手使用了停车信号，未及时有效起到作用。
应采取的措施和做法
1.严格执行《站细》规定。各专用铁路接轨车站再次组织相关人员认真学习本站《站细》，明确专用铁路机车进入站内的条件、作业区域、作业方式等，并严格执行。
2.强化调车无线灯显设备运用。充分认识调车无线灯显设备在保证调车安全中的重要作用，严格按规定正确使用，并在日常加强对设备的检查、保养和维护，在作业中加强设备可能故障的敏感性，加强监听，做好应急处置的准备。
3.切实加强现场盯控效果。车站管理人员除要督促作业人员严格执行作业标准外，还要真正掌握所盯控作业的安全风险重点所在，并在作业过程中加以有效卡控。
3、客运人员
1.17”乌鲁木齐客运段担当的Z42次列车在兰州西站临时停车时盲目组织旅客下车
事故概况
1月17日，兰州局兰新线Z42次旅客列车（乌鲁木齐客运段担当客运乘务）在兰州西站临时停车时，3至11号车列车员臆测到达兰州站，打开车门组织旅客下车，少数列车员发现未到兰州站后，应急处置不当，造成多名旅客和列车员漏乘，构成铁路交通一般D10类事故。
原因分析
乌鲁木齐客运段对新职列车员培训不到位，该车班大多数为新职人员，对沿途停车站站场情况不熟悉；兰州西站助理值班员接发列车未站在规定位置，没有发现列车开门下客。
应采取的措施与方法
要结合实际，扎实开展安全风险排查和整治，重点做好新图、新职人员培训，严格执行各项作业标准，确保旅客列车安全,避免培训责任事故。
4、货装人员
沪昆线18029次货运列车车辆偏重甩车耽误列车
事情经过
2018年1月27日17时25分，南昌局集团公司沪昆线鹰潭站Ⅲ场18029次货物列车出发时，超偏载仪报警机后第13位C62BK4603238车辆前偏重19t（发站：杨行，到站：新兴镇，品名：卷钢），17时48分，列车调度员布置将列车扣停在余江站甩车后，19时20分列车开车，耽误本列1小时。
原因分析
1.事故车辆（C62BK4603238）共装载卷钢4件，标记规格为：板宽1600mm，卷径1400mm，件重分别为：13.04t、12.51t、12.35t、12.13t，货重总重50.03 t。上海宝山钢铁股份有限公司专用铁路在装载卷钢时，采用《铁路货物装载加固规则》附件1《装载加固定性方案》070315号一车四件（Ⅰ）定型方案装载，但选用的8个搭扣式穿管凹型草支垫不符合《铁路货物装载加固规则》附件5《常用装载加固材料及装置》中关于搭扣式穿管凹形草支垫相关技术要求。一是未按要求选用15t的搭扣式穿管凹型草支垫。选用的搭扣式穿管凹型草支垫规格尺寸为：长度1700mm、端部高度390mm、凹部高度160mm、凹部上口长度1000mm、凹部下口长度450mm，不符合《铁路货物装载加固规则》附件5《常用装载加固材料及装置》表3-10关于15t搭扣式穿管凹形草支垫规格尺寸要求。二是所使用的搭扣式穿管凹型草支垫不符合《常用装载加固材料及装置》表3-11中关于搭扣式穿管凹形草支垫的有关技术参数要求，捆扎道数均为11道，15t搭扣式穿管凹形草支垫捆扎道数应为14道。上述问题导致装载的卷钢与搭扣式穿管凹型草支垫不匹配，在列车运行中卷钢不断碾压、冲击搭扣式穿管凹型草支垫凹口，并滚动窜出搭扣式穿管凹型草支垫产生位移，是导致事故发生的主要原因。
2.上海宝山钢铁股份有限公司专用铁路违反《铁路货物装载加固规则》附件1《装载加固定性方案》070315号一车四件（Ⅰ）定型方案示意图中，关于捆绑加固的镀锌铁线应栓结在车侧端部第2个丁字铁上的规定，错误的将捆绑加固镀锌铁线栓结在车侧端部第3个丁字铁上，且未使用绞棍进行绞紧，造成捆绑加固拉牵镀锌铁线处于松弛状态，起不到纵向拉牵作用，是导致事故的又一主要原因。
3.上海宝山钢铁股份有限公司专用铁路违反《铁路专用线专用铁路管理办法》第二十六条的规定，选用车况不良的车辆装载卷钢，装车前也未对车地板上的杂物进行清理，造成承载卷钢的搭扣式穿管凹形草支垫与车地板不能完全密贴，且摩擦力降低，是导致事故的重要原因。
4.上海局集团公司上海货运中心何家湾经营部杨行站在与上海宝山钢铁股份有限公司专用铁路对货车进行交接检查时，违反《铁路货物装载加固规则》（铁总运[2015]296号）第六条“重点货物实行装车质量签认制度，铁路局应制定管内装车质量签认办法”的规定，货运员在交接检查时，未检查发现拉牵加固镀锌铁线违反定型方案错误栓结在车侧端部第3个丁字铁上，也未对专用铁路送交的装车照片进行核对检查，错失了防止事故的最佳时机。同时杨行站在日常与专用铁路进行货车交接时，对装载卷钢等重点货物的车辆均按照普通货物只对车辆外观进行检查，对事故的发生负有监督检查失职的责任。
5.上海局集团公司上海货运中心何家湾经营部杨行站违反《铁路专用线专用铁路管理办法》（铁运[1995]107号）第十六条，关于“专用线产权单位使用专用线进行铁路运输要与车站签订运输协议”的规定，在2017年签订的运输协议到期的情况下，未及时与上海宝山钢铁股份有限公司签订运输协议。
应采取的措施和做法
1.深刻吸取事故教训。本次事故中装载货物严重偏重的车辆所幸被超偏载仪及时监测发现并报警，没有造成更加严重的后果，但暴露出的问题十分严重，各单位要认真吸取事故教训，举一反三，充分认识货物装载加固质量极端重要性，切实加强货物装载加固工作，杜绝因装载加固不良引发列车事故。
2.强化专用线和专用铁路装车管理。各单位货运部门要加强对铁路专用线和专用铁路的装车安全管理，特别是要加强对企业《专用线运输安全服务协议》签订情况进行普查，强化源头控制。同时加强对企业运输员货运业务培训，切实提高从业人员的安全意识和业务技能，确保专用线铁路作业人员安全知识及业务技能符合铁路运输生产的要求。
3.强化对重点车辆装车质量的检查。各铁路局集团公司要按照《铁路货物装载加固规则》（铁总运[2015]296号）第六条的规定，严格落实重点货物装车质量签认制度，强化对重点货物装车质量的检查、签认，确保货物装载运输安全。
4.加强安全教育。各单位货运部门要加强对从事路企货车交接货运员的全路大安全思想教育、专业知识培训和考核，牢固树立“装一辆货车保一路平安”的安全意识，强化专用线货运员装载方案检查签认制度的落实，确保货车上线运行安全。
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